一年理賠42次 投保人、醫(yī)院、內(nèi)鬼與保險(xiǎn)公司的僵局

    一個(gè)人一年內(nèi)住了3次院，申請保險(xiǎn)理賠46次；一個(gè)地方，半個(gè)村子都得了腦中風(fēng)……事出反常必有妖。這些蹊蹺事件的背后，是一個(gè)千億級的“市場”。近年，保險(xiǎn)欺詐正向高頻化、專業(yè)化發(fā)展，涉身其中的醫(yī)院、保險(xiǎn)公司，正逐步陷入僵局。

    一年住院3次

    保險(xiǎn)理賠42次

    臉色黝黑、身材微胖的毛利德看起來有點(diǎn)不安。他沉默地坐在村委辦公室，不時(shí)瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險(xiǎn)調(diào)查員劉洪看在眼里。

    “您還有沒有在其他保險(xiǎn)公司買過保險(xiǎn)？”劉洪問。毛利德是其最近調(diào)查的一起保險(xiǎn)理賠案的報(bào)案人，今年35歲，前不久因?yàn)橐馔馑≡褐委?1天。

    聽到劉洪問話，毛利德沉默了片刻，眼睛又瞟向了“表弟”，得到示意后回答說，只買了一家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品，除此之外，再沒有在任何保險(xiǎn)公司購買意外保險(xiǎn)產(chǎn)品了。

    但劉洪包里的資料顯示，2018年7月~2019年3月，毛利德連續(xù)在26家保險(xiǎn)公司投保意外險(xiǎn)，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

    問及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時(shí)摔倒受傷。劉洪追問找的是哪個(gè)親戚時(shí)，毛利德轉(zhuǎn)向“表弟”小聲詢問：“我那時(shí)是去哪個(gè)親戚家？”

    在前兩次出險(xiǎn)中，毛利德共計(jì)向保險(xiǎn)公司報(bào)案超50次，申請理賠46次，實(shí)際獲得賠付42次。最近的這次摔傷住院41天，他再次向8家公司進(jìn)行了出險(xiǎn)報(bào)案。

    往常這種住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險(xiǎn)公司審核比較寬松，被保險(xiǎn)人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請，賠付資金幾天甚至幾小時(shí)就可以到賬。但毛利德短時(shí)間內(nèi)高頻度出險(xiǎn)和多次理賠的異常情況引起了保險(xiǎn)公司的注意。一些被反復(fù)申請理賠的保險(xiǎn)公司啟動了調(diào)查，劉洪便是調(diào)查受托人。

    “很多‘津貼黨’就是躺在醫(yī)院賺錢，住院一次花費(fèi)幾百上千元，但一次理賠就可以達(dá)到數(shù)萬元甚至10余萬元。”劉洪說。

    他代理的一個(gè)被保險(xiǎn)人兩次住院，共計(jì)自費(fèi)約1700元，但通過多次理賠，最后拿到了超過23萬元的理賠款，其中醫(yī)療費(fèi)近5萬元，住院津貼近19萬元。

    奇怪的“表弟”

    在與毛利德的接觸中，劉洪發(fā)現(xiàn)這個(gè)男人木訥寡言，但另一個(gè)人引起了他的注意。

    “這個(gè)表弟有點(diǎn)奇怪。”劉洪觀察，毛利民對保險(xiǎn)流程相當(dāng)熟悉，在劉洪與毛利德溝通過程中，毛利德回答細(xì)節(jié)問題時(shí)，都要將目光轉(zhuǎn)向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷，并在毛利德的理賠案件中發(fā)揮不小作用。

    果然，劉洪從中國銀保監(jiān)會官網(wǎng)查詢和與保險(xiǎn)公司同業(yè)人士交流后發(fā)現(xiàn)，毛利民是一家保險(xiǎn)中介公司的業(yè)務(wù)員，他自己也有購買多份意外險(xiǎn)和單次住院多次理賠經(jīng)歷。

    劉洪稱，很多三四線城市以及農(nóng)村騙保案中，被保險(xiǎn)人本身是普通老百姓（行情63.85+0.96%，診股），并沒有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對保險(xiǎn)理賠流程熟悉的人或者組織推動參與，最終成為騙保的實(shí)施主體。很多騙保案中都有“內(nèi)鬼”的身影。

    “保險(xiǎn)公司每年接到大量理賠案件，審核時(shí)不可能對每件案子平均用力，對于不足萬元的賠償案，有的公司甚至不需要理賠材料，通過APP就可以直接申請，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

    按道理講，保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)欺詐應(yīng)該保持“零容忍”，但現(xiàn)實(shí)中卻未必。抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會投訴保險(xiǎn)公司，這就抓住了保險(xiǎn)公司害怕投訴的命門，保險(xiǎn)公司不愿意為了單筆幾千塊錢的賠付去增加一起投訴。

    另一個(gè)保險(xiǎn)公司不愿意追查到底的原因則是，一旦查出“內(nèi)鬼”，保險(xiǎn)公司自己的聲譽(yù)將受到嚴(yán)重影響，很多時(shí)候他們寧愿“捂蓋子”。

    “不少案子背后，都暴露出保險(xiǎn)公司的內(nèi)部問題。最典型的就是內(nèi)控不足，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)，或者不法分子與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)；二是操作不合規(guī)，給人鉆了空子。”北京一家公估公司保險(xiǎn)調(diào)查員告訴記者，他碰到過有客戶通過“釣魚”行為誘導(dǎo)保險(xiǎn)公司的人出錯(cuò)，并以此為由投訴，而這些“釣魚”手法，只有內(nèi)部人了解。

    醫(yī)院的“三不趕原則”

    毛利德和毛利民申請的都是意外險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)和住院津貼。按照保險(xiǎn)理賠原則，醫(yī)療費(fèi)是實(shí)報(bào)實(shí)銷，住院津貼則是按天補(bǔ)貼，住院時(shí)間越長，補(bǔ)貼越多。

    三甲理賠聯(lián)盟創(chuàng)始人周海從事保險(xiǎn)調(diào)查工作已經(jīng)十多年。他說這兩年調(diào)查的很多案件都有類似特征，以套取醫(yī)療費(fèi)、住院津貼、輕癥重疾理賠金為主，單次賠案小，但理賠頻度高。“羊毛黨”、“津貼黨”也成為當(dāng)前保險(xiǎn)調(diào)查圈的一個(gè)流行詞匯。

    例如，此前河南某縣曾出現(xiàn)了多起申請“意外住院津貼”案件，被保險(xiǎn)人均就診于該縣中醫(yī)院，傷情并不嚴(yán)重，但住院時(shí)間均超過20天，預(yù)估賠款均超過1萬元。

    一般情況下，醫(yī)療結(jié)算單原件僅有一張。但毛利德此前的46次理賠申請中，至少20份都是結(jié)算單原件。劉洪需要排查結(jié)算單的真實(shí)性，以及是否存在醫(yī)患勾結(jié)導(dǎo)致小病大養(yǎng)的情況，這類情況在以前的騙保案中并不少見。

    與毛利德見面的當(dāng)日，劉洪帶著材料走訪了他最近一次住院的縣醫(yī)院。幾番寒暄之后，該醫(yī)院醫(yī)保處負(fù)責(zé)人打開了話匣子。他對毛利德印象很深。“他來了好多次，都是打印結(jié)算單原件。”但他說，醫(yī)院并不清楚保險(xiǎn)理賠的要求，毛利德說自己購買了多份保險(xiǎn)，需要多打印幾份結(jié)算單原件時(shí)，醫(yī)院行了方便。

    被問及毛利德病情是否存在小病大養(yǎng)問題時(shí)，醫(yī)教科負(fù)責(zé)人則倒了一肚子苦水。“如果醫(yī)院拒絕病人的住院要求，有的病人就會通過衛(wèi)生部門投訴醫(yī)院，這樣會嚴(yán)重影響到醫(yī)院的考核。對于少數(shù)不符合住院指征的患者，如果病人強(qiáng)烈要求住院，醫(yī)院也會正常收住。”

    隨著聊天的進(jìn)行，這位醫(yī)教科負(fù)責(zé)人向劉洪透露了在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一個(gè)公開的秘密。他告訴劉洪，有三種人群提出住院要求時(shí)，醫(yī)院一般不會“趕人”：一是交通事故中受傷的人；二是打架斗毆中受傷的人；三是購買了商業(yè)保險(xiǎn)的人。前兩種情況要等待責(zé)任劃分清楚；第三種則是由保險(xiǎn)公司來支付費(fèi)用。

    一直以來，保險(xiǎn)公司都想和地方衛(wèi)計(jì)委合作，推動醫(yī)院幫助控費(fèi)，但操作難度很大。醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系本來就緊張，加上院里對投訴的管理嚴(yán)格，因此并沒有動力去勸退病人。

    孫程越是北京中科睿見科技有限公司的聯(lián)合創(chuàng)始人，這幾年隨著健康險(xiǎn)欺詐越來越多，求助他幫忙做大數(shù)據(jù)核保的公司也越來越多。在孫程越看來，反欺詐之所以難，和數(shù)據(jù)不足有很大的關(guān)系。社?？刭M(fèi)這個(gè)環(huán)節(jié)只有一線城市才有，在三四線城市，社保數(shù)據(jù)更新嚴(yán)重滯后，有的地方半個(gè)月不更新，有的地方社保局甚至不采集醫(yī)院的重要數(shù)據(jù)。

    劉洪說，這個(gè)案子已經(jīng)引起了行業(yè)人士的密切關(guān)注，目前高度懷疑這不是一起個(gè)案，而是有組織有策劃的保險(xiǎn)詐騙案件，相關(guān)調(diào)查仍在繼續(xù)。

    半個(gè)村子的人

    都得了腦中風(fēng)

    “津貼黨”的單次單個(gè)案件金額雖小，但這類案件以“聚集”態(tài)勢爆發(fā)出來時(shí)，足以引起相關(guān)產(chǎn)品、相關(guān)地區(qū)的保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率失衡，繼而引發(fā)保險(xiǎn)公司改變行為，而為此買單的，則是大量正常買保險(xiǎn)的人。

    證券時(shí)報(bào)記者了解到，當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)自身產(chǎn)品存在被鉆空子的情況時(shí)，便會發(fā)動反擊，措施包括上收理賠權(quán)限、更新條款、停售產(chǎn)品等。記者在采訪中了解到，近年一款保障包含輕微腦中風(fēng)產(chǎn)品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

    “真是一款很好的產(chǎn)品，可惜現(xiàn)在買不到了。”一家大型壽險(xiǎn)公司工作人員告訴記者。

    這是某壽險(xiǎn)公司在2016年推出的一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。條款保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋輕癥輕微腦中風(fēng)，即發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)。

    根據(jù)當(dāng)時(shí)的條款要求，被保險(xiǎn)人只需要提供頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)存在對應(yīng)病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，即可獲得輕癥給付。這樣的要求對于真實(shí)的輕微腦中風(fēng)患者來說，無疑是非常便利的。

    但在2017年，該公司發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)爆發(fā)了聚集式的針對輕微腦中風(fēng)的理賠申請。一位了解情況的保險(xiǎn)行業(yè)人士告訴記者，由于當(dāng)時(shí)輕微腦中風(fēng)的理賠條件只需要一張CT或者M(jìn)RI，某地曾發(fā)生一個(gè)村子超過一半的人都申請輕微腦中風(fēng)理賠的“盛況”，有的家庭成年人幾乎全部得了腦中風(fēng)，爺爺、伯伯、大姑全都中風(fēng)。

    記者從上述保險(xiǎn)行業(yè)人士處了解到，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)理賠率直線上升，且出險(xiǎn)地區(qū)、出險(xiǎn)醫(yī)院非常集中，便在次年進(jìn)行回溯調(diào)查，此后再申請理賠的人員要么進(jìn)行復(fù)檢，要么需要到公司指定醫(yī)院進(jìn)行檢查。

    該公司在次年發(fā)布的2018版重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對該條款進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。其將輕微腦中風(fēng)的定義變更為：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。

    其給付條件較2017版進(jìn)一步細(xì)化為，疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：一肢或一肢以上肢體機(jī)能部分喪失，其肢體肌力為Ⅲ級，或小于Ⅲ級但尚未達(dá)到腦中風(fēng)后遺癥的給付標(biāo)準(zhǔn)；自主生活能力部分喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的一項(xiàng)或二項(xiàng)。

    這些要求較此前要嚴(yán)格得多，但對后續(xù)投保人而言，一款好產(chǎn)品就這樣消失了。

    類似情況并不少見。記者從一份保險(xiǎn)公司預(yù)警提示中看到，當(dāng)營業(yè)部賠付率高于100%時(shí)，取消該營業(yè)部業(yè)務(wù)員的電子化處理權(quán)限，當(dāng)?shù)乩碣r案需要到上一級理賠室現(xiàn)場辦理。對于賠付率超300%的營業(yè)部，取消相關(guān)醫(yī)療險(xiǎn)銷售資格，同時(shí)取消自動化理賠。

    記者從另一家大型壽險(xiǎn)公司省分公司發(fā)布的通知中看到，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長，同時(shí)逆選擇、過度醫(yī)療、騙保騙賠現(xiàn)象逐漸增多，對于鉆石級、白金級及非理賠黑名單代理人之外的人員暫時(shí)關(guān)閉秒賠權(quán)限。并對重點(diǎn)代理人及其重點(diǎn)客戶住院，安排專人實(shí)施駐點(diǎn)查房。

    除了這些應(yīng)急手段，最極端的便是將騙保嚴(yán)重的醫(yī)院或者地區(qū)納入拒保范圍。

    逐漸擴(kuò)大的

    拒賠醫(yī)院地圖

    被保險(xiǎn)公司打上印記的醫(yī)院遍及全國各地。

    記者統(tǒng)計(jì)了主流保險(xiǎn)公司在網(wǎng)上銷售的人身險(xiǎn)保單近百份，其中26份保單上明確寫著當(dāng)客戶在某地區(qū)醫(yī)院或某醫(yī)院就診的，不予理賠。

    這些條款向外界揭示了一張中國保險(xiǎn)公司的“拒賠醫(yī)院地圖”。從北往南，東北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川等地方全部或者部分醫(yī)院，都上了保險(xiǎn)公司的關(guān)注名單。

    例如，亞太財(cái)險(xiǎn)的“亞太百萬人生綜合意外險(xiǎn)”，排除的縣市區(qū)多達(dá)10個(gè)，包括河北青縣、河北青龍縣、河南信陽、遼寧鐵嶺、四川宜賓等地的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    被這份保險(xiǎn)單獨(dú)點(diǎn)名的，還有四川雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院、河南新鄉(xiāng)市中醫(yī)院、吉林省四平市第一人民醫(yī)院、吉林省四平市梨樹縣第一人民醫(yī)院、吉林省四平市中醫(yī)院等。

    北京平谷地區(qū)是被保險(xiǎn)公司提及最多，也是最早被寫進(jìn)除外醫(yī)院的地區(qū)。26份保單均寫明北京市平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠。

    這是騙保團(tuán)伙和保險(xiǎn)調(diào)查博弈的結(jié)果。當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)異常，自身無法避免被欺詐，就將這個(gè)地區(qū)的就診全部除外，讓客戶換個(gè)地方確診或者再檢查一遍。

    隨著近年福建等南方省份加入，保險(xiǎn)公司拒保醫(yī)院的地圖不斷擴(kuò)大，一些產(chǎn)品的客戶體驗(yàn)越來越不好。對于這些地區(qū)正常買保險(xiǎn)的人來說，家門口的醫(yī)院出具的診斷證明不能被保險(xiǎn)公司信任，保險(xiǎn)的用處會大打折扣。

    保險(xiǎn)反欺詐僵局與出路

    保險(xiǎn)欺詐的存在，導(dǎo)致保費(fèi)貴了10%~20%，這是很多業(yè)內(nèi)人士的一個(gè)估算。2019年前11月，保險(xiǎn)行業(yè)理賠支出1.15萬億元，用10%來計(jì)算，保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)上千億的“市場”。據(jù)保守估計(jì)，我國車險(xiǎn)行業(yè)的欺詐滲漏占理賠金額的比例至少達(dá)到20%，對應(yīng)每年損失超過200億元。

    保險(xiǎn)欺詐不光帶來經(jīng)濟(jì)損失，騙保案的背后還藏有刑事案件。12月24日，天津男子泰國普吉島“殺妻騙保”案的被告張某被判處無期徒刑。

    2018年10月，張某和妻子在泰國游玩時(shí)妻子離奇死亡。張某曾以自己和妻子的名義，在11家不同保險(xiǎn)公司購買大額保單，保額近3000萬元，被保人顯示均為受害人，而受益人均指向張某本人，險(xiǎn)種涉及11種。

    目前對于意外險(xiǎn)的欺詐情況并無詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但不少業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，如果不重視和管理各類欺詐手段，其將成為意外險(xiǎn)發(fā)展的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。

    我國《刑法》設(shè)有保險(xiǎn)詐騙罪，騙保行為被識破，實(shí)施犯罪的人可能面臨牢獄之災(zāi)。目前對于重大投保和賠案，我國保險(xiǎn)行業(yè)逐步建立一定的預(yù)警和防范機(jī)制。例如，一些地方反欺詐協(xié)作平臺陸續(xù)上線，部分重大案件在承保之初就可以引起行業(yè)預(yù)警。例如，今年2月，一對夫婦突擊投保上億意外險(xiǎn)的案例引發(fā)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，后通過協(xié)商退保方式解除了風(fēng)險(xiǎn)隱患。保險(xiǎn)公司也設(shè)立了專門的反欺詐中心，尤其是針對具有重大道德風(fēng)險(xiǎn)的保單，保險(xiǎn)公司會針對單個(gè)案件的出險(xiǎn)情況展開專門調(diào)查。

    保險(xiǎn)行業(yè)人士還自發(fā)建立了理賠交流群，每天都會對疑點(diǎn)賠案進(jìn)行交流溝通，對醫(yī)院情況進(jìn)行共享。前述賠案涉及的醫(yī)院表示，今后對于以各種理由來該處要求出具多份醫(yī)保結(jié)算單的客戶嚴(yán)格把關(guān)，對于無正當(dāng)理由要求的拒絕再次出具結(jié)算單原件，對個(gè)別有需要的情況，出具醫(yī)保結(jié)算單時(shí)會在結(jié)算單中備注，以便收到該結(jié)算單的機(jī)構(gòu)提高警惕，及時(shí)識別真?zhèn)巍?/p>

    科技手段亦正在引入保險(xiǎn)風(fēng)控環(huán)節(jié)。近日，上海保交所牽頭的保險(xiǎn)風(fēng)控區(qū)塊鏈平臺建設(shè)已經(jīng)正式啟動，該平臺以旅行保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的保險(xiǎn)欺詐行為為切入點(diǎn)，旨在通過數(shù)據(jù)共享的方式，在保險(xiǎn)承保階段發(fā)現(xiàn)重復(fù)投保行為，為機(jī)構(gòu)提供更多維度的保險(xiǎn)風(fēng)控信息，提升機(jī)構(gòu)反欺詐水平。