推進仿制藥創(chuàng)新 破解醫(yī)保開支難題

    十九大報告提出，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策。截至今年，我國將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本形成內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康產(chǎn)業(yè)體系，為2030年主要健康指標進入高收入國家行列，2050年建成與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家奠定重要基礎(chǔ)。需要指出的是，積極推進仿制藥創(chuàng)新對于合理控制醫(yī)保開支有重要作用。

    合理控制醫(yī)保開支

    當前迫切需要解決的問題是：主要受人口老齡化的影響，醫(yī)?；鹗杖氩坏种С鲈鲩L速度，一方面要合理控制開支，另一方面要增加收入。據(jù)預(yù)測，2020年至2043年，我國職工醫(yī)?；鸬氖杖雽⒃鲩L4倍多，從1.5萬億元增長到6.6萬億元；而支出將增長7倍多，從1.2萬億元增長為8.5萬億元。醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余將不斷縮小，預(yù)計于2029年首次出現(xiàn)收入小于支出的狀況；累計結(jié)余額可能在2039年出現(xiàn)赤字。

    如何破解這一難題？筆者認為，積極推進仿制藥創(chuàng)新對于合理控制醫(yī)保開支具有重要作用。

    我國現(xiàn)階段藥品費用支出中，居民人均衛(wèi)生費用所占的比例過高，醫(yī)院藥品收入比例過高。前一個比例，在OECD（經(jīng)濟合作與發(fā)展組織）國家為15%左右，在我國為40%；我國藥品收入占醫(yī)院總收入比例2018年為60%左右，發(fā)達國家為5%-20%左右。藥品單價昂貴，特別是具有壟斷地位的進口藥單價昂貴是重要原因。

    如果利用仿制藥大規(guī)模替代原研藥，現(xiàn)有數(shù)據(jù)可測算出，藥品費用將大約下降80%，可粗略估算出2043年醫(yī)?；鹬С龅拿x值約為4萬億元，小于當年的醫(yī)?；鹗杖?.6萬億元，可以保證收入大于支出。

    我國已經(jīng)是仿制藥大國，但還不是強國，不足以有力支撐藥品費用如此大幅度下降。當前我國4000多家原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)中九成以上都是仿制藥企業(yè)，已有的17萬個藥品批號中，九成五以上都是仿制藥，市場規(guī)模約為1.4萬億元。不過，絕大部分屬于低水平仿制，與原研藥藥效差距較大；企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)嚴重；企業(yè)之間低價格、低利潤混戰(zhàn)嚴重；技術(shù)含量高的藥品生產(chǎn)不足。印度醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要比我國起步早，截至2019年底，印度的化學(xué)藥生產(chǎn)量已居世界第4位，約占全球產(chǎn)量的8%；印度生產(chǎn)了全球20%的仿制藥，價格一般為發(fā)達國家的20%-30%，出口200多個國家，60%以上出口到美歐日等發(fā)達國家。

    2019年我國組織開展了新一輪藥品集中采購。按照公立醫(yī)療機構(gòu)年度藥品總用量的60%至70%估算采購總量，進行帶量采購，有助于促進仿制藥替代；仿制藥需要通過質(zhì)量和療效一致性評價的規(guī)定，理論上有助于我國仿制藥研究開發(fā)和生產(chǎn)的升級。據(jù)數(shù)據(jù)分析公司GlobalData在2019年發(fā)布的報告，全球研發(fā)投入排名中，中國醫(yī)藥企業(yè)整體靠后，且研發(fā)方向同質(zhì)化，低水平研發(fā)導(dǎo)致了醫(yī)藥企業(yè)在中國的毛利率較低。

    建設(shè)仿制藥強國

    如何建設(shè)仿制藥強國，筆者的建議有如下三條：

    第一，進行專利法改革。最初我國專利法對“藥品和用化學(xué)方法獲得的物質(zhì)”以及“食品、飲料和調(diào)味品”不授予專利權(quán)，只保護對于生產(chǎn)工藝的專利。1992年，我國修改了專利法，一是專利保護時長從15年延長到20年，二是對藥品和用化學(xué)方法獲得的物質(zhì)也進行專利保護。2000年，我國專利法又增加了與TRIPS（貿(mào)易知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定）接軌的一些條款。我們建議對于國外壟斷的大病用藥，按照國際慣例，一事一議，允許制藥企業(yè)進行逆向開發(fā)，進行工藝創(chuàng)新，獲取相同的化學(xué)物質(zhì)也被認可為專利。只要能夠通過逆向工程技術(shù)開發(fā)出專利產(chǎn)品的生產(chǎn)方法，就能夠完全合法地生產(chǎn)和銷售。TRIPS條款，賦予了國家自由制定詳細執(zhí)行條件和適用情況的權(quán)利，要在這一政策下發(fā)掘潛力。在國家緊急狀況下，如重大疫情、重大疾病大面積個人支出困難等情況下，國家可以為非商業(yè)化的目的使用強制許可，對于那些不能滿足公眾的合理需求的專利創(chuàng)新產(chǎn)品，基于對公眾生命權(quán)的尊重，可以給予第三方強制許可權(quán)。

    第二，出臺政策確保仿制藥合理的利潤空間。VinuthChikkamath等人（2016）的研究表明，品牌藥物之所以好銷售，并不主要是因為效果良好，而是因為實施了以高回扣激勵為特征的渠道銷售手段，這一方面使得品牌藥到了患者手中價格高昂（品牌藥和仿制藥之間價差有時候高達230%），另一方面也擠壓了仿制藥的銷售空間。國家應(yīng)該一方面嚴查醫(yī)生和藥劑師開處方時的藥物選擇動機，堅決打擊醫(yī)藥銷售腐敗，另一方面在帶量采購時要給予仿制藥足夠的利潤空間。帶量采購中一味壓低藥物價格不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的長期健康發(fā)展。美國1984年頒布的《藥品價格競爭與專利期補償法》一方面規(guī)范了藥品價格競爭秩序，一方面降低了仿制藥的開發(fā)費用和時間成本，還使得美國仿制藥處方占有率從1984年的不足20%，達到2019年的90%。我國應(yīng)該從降低醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)成本和防止惡性價格競爭角度出臺力度更大的政策。最近各省將出臺藥品集中帶量采購文件，應(yīng)該杜絕為本地企業(yè)或者某個企業(yè)量身訂制的嚴重破壞市場競爭秩序的行為。常見的做法有，對于藥品品種按照企業(yè)報價、采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率進行綜合評審，將分值比重設(shè)為比如60%、20%、20%。這種做法看似公平，實質(zhì)上是在保護那些已經(jīng)在采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率上占有優(yōu)勢的企業(yè)（可能常常是本地企業(yè)）。那些還沒有在采購量占比、醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率上有得分的企業(yè)，報價再低，也是不可能被選中的。此外，為仿制藥創(chuàng)新提供政府基金、財政補貼，也應(yīng)該提上日程。

    第三，促進仿制藥企業(yè)兼并重組，形成大規(guī)模有實力的仿制藥龍頭企業(yè)。中小型仿制藥企業(yè)可以承接創(chuàng)新藥品研發(fā)的外包。出臺政策鼓勵大型仿制藥企業(yè)實施兼并重組，擴大規(guī)模，讓企業(yè)獲取適當?shù)膲艛嗬麧?，一方面可促進企業(yè)實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟、范圍經(jīng)濟效應(yīng)，另一方面也可以促進醫(yī)藥市場良性供求關(guān)系的形成。應(yīng)特別鼓勵研發(fā)型企業(yè)與銷售型企業(yè)進行兼并重組，以便實現(xiàn)專業(yè)分工，各自實現(xiàn)比較優(yōu)勢。鼓勵企業(yè)走出國門進行跨境收購。印度藥企能夠在發(fā)達國家市場上繞過復(fù)雜的監(jiān)管審批流程，靠的就是在發(fā)達國家實施兼并重組。比如，1997年太陽制藥實施對Caraco的初步收購，為進入美國仿制藥市場開啟了征程；DRL公司通過收購英國的兩家制藥公司（BMSLaboratories及其全資子公司MeridianUK），成功進入到歐洲市場?？缇呈召徔梢匝杆倮帽徊①徆驹诋?shù)厥袌霈F(xiàn)成的銷售網(wǎng)絡(luò)以及與醫(yī)藥審核部門的人脈資源。在東道國存在進入壁壘時，可以實施彈性的國際合作戰(zhàn)略，比如創(chuàng)立國際研發(fā)基地，進行代工生產(chǎn)，研發(fā)外包合作等。

    第四，政府為醫(yī)藥企業(yè)研究開發(fā)人員提供補貼。為迎接新的產(chǎn)業(yè)革命，全球已經(jīng)開始了醫(yī)藥研究開發(fā)競爭，而且中國的臨床需求正在被國外跨國企業(yè)所利用。比如阿斯利康在上海張江園區(qū)投資成立了繼美國威明頓和英國倫敦后的第三個全球地區(qū)研究開發(fā)總部；默沙東與中國心血管病中心、阜外心血管病醫(yī)院聯(lián)合建立了心血管及代謝生物樣本庫；柯惠醫(yī)療在上海投資建設(shè)了醫(yī)療研發(fā)中心。臨床需求是藥物創(chuàng)新的源泉，這些企業(yè)對于優(yōu)秀醫(yī)藥研發(fā)人才給予了優(yōu)厚的待遇，對于我國醫(yī)藥企業(yè)形成了巨大的人才爭奪壓力。按照美國基本科學(xué)指標數(shù)據(jù)庫（ESI）的學(xué)科排名，我國大部分醫(yī)學(xué)專業(yè)在世界排名相對靠后，因而一流人才供給不足；另一方面，如果研究開發(fā)崗位沒有足夠的吸引力，我國醫(yī)藥企業(yè)的研究開發(fā)能力就會受限。政府可以對于企業(yè)雇傭的國際國內(nèi)一流研究開發(fā)人員給予收入補貼，可以像一些地區(qū)引進醫(yī)學(xué)博士一樣，實行“一人一策”的補貼政策（比如收入補貼，子女入學(xué)優(yōu)惠、家屬就業(yè)照顧等），讓企業(yè)聘請得起一流的研究開發(fā)人員。

    世界經(jīng)濟的增長引擎，在1780年至1830年是紡織工業(yè)，1830年至1880年是鋼鐵產(chǎn)業(yè)，1880年至1930年，是電力石油化工產(chǎn)業(yè)，1930年至1980年是汽車產(chǎn)業(yè)，1980年至2030年是信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)?，F(xiàn)在已有研究表明，未來的世界經(jīng)濟增長重要引擎之一應(yīng)該是生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。我國應(yīng)該高度重視醫(yī)藥研究開發(fā)，先從仿制藥研究開發(fā)戰(zhàn)略做起，為2030年至2080年的康德拉季耶夫經(jīng)濟長周期的到來，為健康中國建設(shè)做好準備。