《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》4月1日起正式實(shí)施 監(jiān)管“寬嚴(yán)相濟(jì)” 促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

    本報(bào)記者 張曉玉

    《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》4月1日起正式施行。3月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家醫(yī)保局”）舉辦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）新聞發(fā)布會(huì)。

    作為醫(yī)保領(lǐng)域首部條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的配套細(xì)化文件，《實(shí)施細(xì)則》歷經(jīng)數(shù)年起草、多方論證，聚焦基金監(jiān)管實(shí)踐痛點(diǎn)、改革新題，以“寬嚴(yán)相濟(jì)、協(xié)同治理”為核心，為醫(yī)?；疬@一人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”構(gòu)建起更精細(xì)化、法治化的監(jiān)管體系。

    為基層執(zhí)法提供清晰指引

    醫(yī)?；鸬陌踩P(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，自2021年《條例》實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管成效顯著。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波在發(fā)布會(huì)上透露，過(guò)去五年，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式累計(jì)追回醫(yī)?；鸪?200億元，智能監(jiān)管挽回?fù)p失95億元，不僅扭轉(zhuǎn)了監(jiān)管“寬松軟”局面，更破除了“回流藥”頑疾，藥品追溯碼覆蓋超1000億條。

    但隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的新挑戰(zhàn)日益凸顯。黃華波表示，《實(shí)施細(xì)則》的制定正是為了回應(yīng)實(shí)踐中的四大核心問(wèn)題：一是各方主體權(quán)責(zé)邊界模糊，醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任劃分需進(jìn)一步清晰；二是違法行為認(rèn)定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)冒名就醫(yī)、拒不配合調(diào)查等行為的執(zhí)法尺度不一，欺詐騙保主觀心態(tài)取證難；三是支付方式改革帶來(lái)新監(jiān)管需求，DRG/DIP付費(fèi)（疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)）下基金損失計(jì)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷分型等行為的認(rèn)定處罰缺乏明確依據(jù)；四是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育津貼等新領(lǐng)域監(jiān)管規(guī)則不完善，藥品耗材追溯碼的監(jiān)管適用依據(jù)不足。

    在此背景下，《實(shí)施細(xì)則》堅(jiān)持“聚焦實(shí)踐、精準(zhǔn)施策，寬嚴(yán)相濟(jì)、懲教結(jié)合，系統(tǒng)銜接、協(xié)同治理”三大原則，將《條例》的框架性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，暢通了條例落地的“最后一公里”。

    《實(shí)施細(xì)則》不僅明確了醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及參保人的權(quán)責(zé)，還細(xì)化了違法行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、處罰裁量基準(zhǔn)，完善了部門(mén)協(xié)同與異地監(jiān)管機(jī)制，為基層執(zhí)法提供了清晰指引。

    提升監(jiān)管精準(zhǔn)性與有效性

    相較于《條例》，《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步細(xì)化并明確列舉了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等主體的欺詐騙保具體情形，針對(duì)性地回應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管中較為突出的典型問(wèn)題。

    《實(shí)施細(xì)則》最顯著的變化在于對(duì)“主觀故意”的認(rèn)定更加科學(xué)。過(guò)去，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否“騙保”往往存在界定模糊地帶，而新規(guī)明確了“客觀行為推定原則”。即只要存在分解住院、掛床住院、過(guò)度診療等客觀違法事實(shí)，即推定其存在主觀過(guò)錯(cuò)，除非機(jī)構(gòu)能自證清白。

    國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，通過(guò)提供虛假材料騙取醫(yī)療救助、門(mén)診慢特病、異地就醫(yī)及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫(yī)保憑證長(zhǎng)期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動(dòng)并接受財(cái)物、減免費(fèi)用，均可認(rèn)定為騙保行為。

    在《實(shí)施細(xì)則》列出的打擊清單中，“倒賣回流藥”赫然在列。“我們發(fā)現(xiàn)，有些藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開(kāi)藥，一些醫(yī)生直接不看對(duì)方的任何個(gè)人信息，也不看有沒(méi)有委托證明，就直接開(kāi)藥了，這就是屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥’。”顧榮表示。

    他還提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果明知他人以騙保為目的冒名就醫(yī)，仍協(xié)助開(kāi)藥，屬于協(xié)助騙保行為；個(gè)人長(zhǎng)期收購(gòu)、銷售醫(yī)保藥品，可認(rèn)定存在騙保目的；參保人員將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤愤M(jìn)行轉(zhuǎn)賣，也屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

    更值得關(guān)注的是技術(shù)手段的介入?！秾?shí)施細(xì)則》明確，藥品追溯碼可作為執(zhí)法取證依據(jù)。

    上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，監(jiān)管手段實(shí)現(xiàn)智能化升級(jí)，監(jiān)管剛性約束持續(xù)強(qiáng)化。新規(guī)構(gòu)建起全鏈條智能監(jiān)管體系，對(duì)醫(yī)?；鹗褂脤?shí)行事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后追溯的全流程、全領(lǐng)域、全鏈條閉環(huán)管理，確保監(jiān)管無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。本次新規(guī)突出科技賦能，讓監(jiān)管真正“長(zhǎng)出牙齒”，顯著提升監(jiān)管的精準(zhǔn)性與有效性。

    守護(hù)參保人切身利益

    針對(duì)新規(guī)落地后的經(jīng)辦落實(shí)工作，顧榮表示，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將從四方面推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)管理”與“優(yōu)服務(wù)”有機(jī)統(tǒng)一。

    具體來(lái)看，一是固本強(qiáng)基完善制度，以細(xì)則落實(shí)為契機(jī)，健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)防控等制度規(guī)程，強(qiáng)化內(nèi)控內(nèi)審機(jī)制，提升經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)能力；二是規(guī)范協(xié)議管理，修訂2026版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，將細(xì)則中的違規(guī)行為與處置措施納入?yún)f(xié)議，建立負(fù)面清單制度，對(duì)觸碰紅線行為零容忍；三是升級(jí)智能審核，運(yùn)用人工智能、知識(shí)圖譜等技術(shù)，完善大數(shù)據(jù)智能審核體系，提升重復(fù)收費(fèi)、高套病種等違規(guī)行為的自動(dòng)識(shí)別能力，推動(dòng)審核從“人防”向“技防”升級(jí)；四是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，在嚴(yán)監(jiān)管的同時(shí)，推進(jìn)結(jié)算清算改革、加大基金預(yù)付力度，完善刷臉支付、移動(dòng)支付等便捷方式，深化異地就醫(yī)結(jié)算、個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)等改革。

    金春林表示，《實(shí)施細(xì)則》的正式施行，一方面通過(guò)精細(xì)化監(jiān)管堵住醫(yī)保基金使用中的“跑冒滴漏”，嚴(yán)厲打擊騙保、濫用基金等行為；另一方面通過(guò)明確合法使用路徑、完善家庭共濟(jì)等政策，讓醫(yī)?；?ldquo;用活用好”，實(shí)現(xiàn)了“堵漏洞”與“促活用”的有機(jī)結(jié)合，切實(shí)守護(hù)好全體參保人的切身利益。

    中國(guó)企業(yè)聯(lián)合會(huì)特約研究員胡麒牧對(duì)記者表示，《實(shí)施細(xì)則》的施行，將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生多重影響。從短期看，細(xì)化的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)藥企業(yè)強(qiáng)化合規(guī)管理，不合規(guī)行為將面臨更精準(zhǔn)的處罰，行業(yè)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象將得到遏制。從長(zhǎng)期看，“寬嚴(yán)相濟(jì)”的監(jiān)管將為合規(guī)企業(yè)營(yíng)造更公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。