證券時報記者 熊菲
近日,國家醫(yī)保局公布9起醫(yī)保詐騙典型案件,其中既有參保人故意隱瞞第三方責任、偽造住院發(fā)票報銷醫(yī)療費用等個體行為,也有醫(yī)院員工,甚至醫(yī)院院長、醫(yī)保中心人員參與的團伙詐騙。詐騙方式花樣翻新,包括偽造病歷、虛假住院、虛計費用、挪用醫(yī)保資金等。
近幾年,保險領域的詐騙案件呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢。數(shù)據(jù)顯示,僅2020年,全國公安機關就偵辦醫(yī)保詐騙犯罪案件1396起,抓獲犯罪嫌疑人1082名,追繳醫(yī)?;鹩?億元。
除了醫(yī)保領域,商業(yè)保險領域的騙保也不鮮見。為了套取保險金,甚至出現(xiàn)一年理賠42次、半個村子的人腦中風等異?,F(xiàn)象。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,商業(yè)保險資金亦是民眾的“救急錢”,兩者之所以成為某些人眼中的“唐僧肉”,主要有以下幾個原因:
首先是認知問題:一是占便宜心理。有些人對醫(yī)保、商保運行規(guī)律不甚了解,認為有機會揩點油不是大問題。比如某地一所學校的學生平安險賠付率極高,保險公司集中調(diào)查后發(fā)現(xiàn)約一半的理賠報案都是假的,在與家長及老師溝通的過程中發(fā)現(xiàn),很多人都抱著“保險公司不會追究,即便追究也可能夠不上犯罪”的僥幸心理。二是利益驅(qū)使不惜犯險。一些性質(zhì)惡劣的重大騙保案中,個別人從醫(yī)?;蛏虡I(yè)保險中看到了不勞而獲、一夜暴富的所謂“機會”,明知犯罪,仍然不吃不快,甚至甘愿以身犯險。
其次是防范騙保的機制有待完善。以醫(yī)保為例,醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大,欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā),監(jiān)管形勢嚴峻。在一些騙保案的鏈條里,醫(yī)院、中間人和一些醫(yī)保中心內(nèi)部人士結(jié)成了隱秘的利益同盟,共同瓜分騙取而來的國家醫(yī)保資金,加大了騙保問題識別和查處難度。更有甚者,還有醫(yī)保、商保兩頭騙的情況。
無論是醫(yī)保,還是商保,騙保帶來的危害都是巨大的。醫(yī)療保障基金的使用安全問題涉及廣大群眾的切身利益,關系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。從商業(yè)保險來看,各類騙保案間接推高了保險產(chǎn)品價格,侵害了消費者利益,也破壞了市場秩序。有人估算,保險欺詐的存在,導致保費貴了10%~20%。保險欺詐不光帶來經(jīng)濟損失,一些重大騙保案的往往還藏有刑事案件。
近年來,隨著醫(yī)保詐騙導致的問題日益凸顯,國家對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視,對騙保違法行為的打擊力度空前。近日,我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》發(fā)布,明確要求醫(yī)?;饘?顚S?,任何組織和個人不得侵占或者挪用,特別是對于騙取醫(yī)療保障基金行為將施以重罰。該條例自2021年5月1日起施行。
“騙保將重罰”——條例相關內(nèi)容的設定正合社會關切。此前,重大醫(yī)保騙保案主要依據(jù)《刑法》第二百六十六條“詐騙罪”相關規(guī)定進行處罰。此次條例針對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金行為,根據(jù)主體不同設定了責令退回、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等多種處罰方式,進一步延伸至以前法規(guī)沒有覆蓋的領域,不僅對醫(yī)?;鸬陌踩\轉(zhuǎn)具有重大意義,對于試圖騙保的人也帶來震懾。其作用和效果值得期待。
證券時報記者認為,除了完善制度法規(guī)和強化監(jiān)管,遏制騙保還需要各政府部門持續(xù)重拳出擊,相關機構(gòu)加強合作以及個人的積極參與,營造不敢騙保、不愿騙保的氛圍。系列舉措包括,加大防范騙保政策宣傳力度,堅持有法可依、有法必依,將騙保扼殺在意識萌芽時;建立更加完善的騙保發(fā)現(xiàn)機制,引入大數(shù)據(jù)和人工智能等技術,在醫(yī)保和商保間建立防范騙保交流平臺,讓騙保行為無所遁形,讓民眾的“看病錢”“救命錢”得到更好的守護。
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