投保重疾險(xiǎn)理賠被拒 法院終審判決： 該賠！

    本報(bào)記者 吳曉璐

    腫瘤屬于親代可遺傳的疾病嗎？保險(xiǎn)代理人和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人有什么差別呢？投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍如何認(rèn)定？

    近日，北京金融法院在金融街巡回審判點(diǎn)公開(kāi)開(kāi)庭審理一起健康保險(xiǎn)合同糾紛二審案件，并當(dāng)庭宣判。此次審理圍繞“投保人如實(shí)告知義務(wù)”這個(gè)保險(xiǎn)法中的“小切口”，展現(xiàn)了金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的“大問(wèn)題”。

    90后的黃女士為自己投保了一份重疾險(xiǎn)，幾年后黃女士不幸確診惡性腫瘤，某保險(xiǎn)公司以黃女士投保時(shí)未告知腫瘤家族史為由拒賠。黃女士將該保險(xiǎn)公司訴至法院，一審法院判決支持黃女士的訴訟請(qǐng)求。該保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院。金融法院經(jīng)公開(kāi)開(kāi)庭審理，認(rèn)定該保險(xiǎn)公司未作出明確有效的詢(xún)問(wèn)，黃女士未違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)合同有效，依法判決駁回上訴，維持原判。按照判決結(jié)果，該保險(xiǎn)公司應(yīng)向黃女士支付理賠款50萬(wàn)元，退還已收取保費(fèi)，繼續(xù)履行合同。

    法院判定：投保人未違反告知義務(wù)

    2022年8月份，黃女士向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費(fèi)。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但被拒。黃女士將該保險(xiǎn)公司訴至北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院。該保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，黃女士在投保時(shí)故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)，在投保時(shí)卻未如實(shí)告知，主觀上存在故意，不同意黃女士全部訴求。

    一審法院依法判決該保險(xiǎn)公司向黃女士支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元；豁免黃女士后續(xù)保費(fèi)；向黃女士退還保費(fèi)6454元；保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。該保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。二審北京金融法院開(kāi)庭審理時(shí)，合議庭圍繞該保險(xiǎn)公司關(guān)于“腫瘤家族史”詢(xún)問(wèn)內(nèi)容和方式的有效性、保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員系保險(xiǎn)代理人還是經(jīng)紀(jì)人、投保人是否違反如實(shí)告知義務(wù)、該保險(xiǎn)公司拒賠并解除合同是否具有事實(shí)及法律依據(jù)等問(wèn)題展開(kāi)了法庭調(diào)查，引導(dǎo)雙方當(dāng)事人進(jìn)行舉證質(zhì)證，充分保障當(dāng)事人訴訟權(quán)利。

    北京金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，投保人如實(shí)告知義務(wù)是指保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人負(fù)有向保險(xiǎn)人如實(shí)告知被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)標(biāo)的重要情況的義務(wù)，以使保險(xiǎn)人準(zhǔn)確判斷是否予以承保以及以何種費(fèi)率承保。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诹鶙l第一款之規(guī)定，投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍限于保險(xiǎn)公司明確詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)。

    該保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容是“被保險(xiǎn)人是否目前患有或曾經(jīng)患過(guò)遺傳性疾病”，而非詢(xún)問(wèn)關(guān)于腫瘤家族史的情況。且保險(xiǎn)合同中對(duì)遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。不論從醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)還是普通金融產(chǎn)品消費(fèi)者的認(rèn)知，均不能認(rèn)定“腫瘤家族史”屬于“遺傳性疾病”，故不能認(rèn)定該保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中做出了關(guān)于“腫瘤家族史”明確有效的詢(xún)問(wèn)。

    黃女士投保時(shí)聯(lián)系的銷(xiāo)售人員為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，并非某保險(xiǎn)公司的代理人。根據(jù)《保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員。一方面，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向投保人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)不能直接等同于保險(xiǎn)公司的詢(xún)問(wèn)；另一方面，該保險(xiǎn)公司認(rèn)可是其授權(quán)銷(xiāo)售人員向投保人詢(xún)問(wèn)的情況下，黃女士履行告知義務(wù)的法律效果亦應(yīng)歸屬于該保險(xiǎn)公司。黃女士已如實(shí)告知銷(xiāo)售人員自己親屬患有腫瘤情況，銷(xiāo)售人員并未進(jìn)一步詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，且并未拒絕繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。故根據(jù)在案證據(jù)不能認(rèn)定黃女士違反如實(shí)告知義務(wù)。

    保險(xiǎn)期間內(nèi)，黃女士確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務(wù)，該保險(xiǎn)公司不享有合同解除權(quán)，且上訴人該保險(xiǎn)公司未發(fā)出過(guò)解除合同通知，本案亦應(yīng)適用兩年不可抗辯條款，保險(xiǎn)合同仍處于繼續(xù)履行狀態(tài)，黃女士確診重大疾病后應(yīng)根據(jù)合同約定豁免后續(xù)保費(fèi)。故一審法院判決該保險(xiǎn)公司支付理賠款50萬(wàn)元、退還已收取保費(fèi)具有合同和法律依據(jù)。北京金融法院當(dāng)庭宣判：駁回上訴，維持原判。此判決為終審判決。

    法官釋法：引領(lǐng)保險(xiǎn)公司規(guī)范展業(yè)

    本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長(zhǎng)郝笛表示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近70%的人身保險(xiǎn)案件均涉及投保人如實(shí)告知義務(wù)的厘清與認(rèn)定，且認(rèn)定結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有顛覆性影響?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的深度介入和大力推動(dòng)，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)投保、核保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，也使得投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行與認(rèn)定更加復(fù)雜。在我國(guó)“詢(xún)問(wèn)告知主義”模式下，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)范圍合理、清楚明確，出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示說(shuō)明，不能濫用詢(xún)問(wèn)的權(quán)利任意擴(kuò)大詢(xún)問(wèn)范圍或者設(shè)置有歧義的用語(yǔ)。如果出現(xiàn)了概括性條款或者語(yǔ)焉不詳、內(nèi)容歧義的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實(shí)現(xiàn)案件的實(shí)質(zhì)公平。

    具體到本案中，該保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中詢(xún)問(wèn)的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史?？陀^上根據(jù)目前醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，亦難以認(rèn)定腫瘤家族史屬于遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時(shí)亦未隱瞞母親的患病情況，苛求消費(fèi)者主動(dòng)告知詢(xún)問(wèn)條款之外的內(nèi)容，不應(yīng)認(rèn)為保險(xiǎn)公司履行了最大誠(chéng)信原則，這不利于金融消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)，亦不利于健康保險(xiǎn)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。本案通過(guò)巡回審判、示范裁判，引領(lǐng)保險(xiǎn)公司在投保、核保、理賠等環(huán)節(jié)規(guī)范展業(yè)，助力保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（編輯 汪世軍）