銀保監(jiān)會：警惕網(wǎng)銷短期健康險無法續(xù)保風險

    本報記者 蘇向杲

    6月13日，銀保監(jiān)會發(fā)布的風險提示表示，近期，有消費者反映通過互聯(lián)網(wǎng)購買的短期健康險產(chǎn)品到期后不予續(xù)保的問題。銀保監(jiān)會提示消費者對此類產(chǎn)品要謹防宣傳誤導(dǎo)，明確短期健康險不含有保證續(xù)保條款等方面情況：

    一是明確“連續(xù)投保”不等同保證續(xù)保。

    目前網(wǎng)銷短期健康保險的合同中雖然對續(xù)保做出了相應(yīng)的約定，滿足條件的消費者在保險期間屆滿時，可以向保險公司申請繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調(diào)整費率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時保險消費者將會面臨不能續(xù)保的風險。

    二是短期健康保險不含有保證續(xù)保條款。

    消費者在購買保險期間在一年及以下的互聯(lián)網(wǎng)短期健康保險產(chǎn)品時，應(yīng)注意此類產(chǎn)品不含有保證續(xù)保條款。根據(jù)《健康保險管理辦法》第三條規(guī)定：健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

    三是確認保障期限，謹防宣傳誤導(dǎo)。

    短期健康保險是不含有保證續(xù)保條款的。消費者在投保此類產(chǎn)品時，應(yīng)仔細閱讀保險合同中關(guān)于保障期限和續(xù)保條款等內(nèi)容，確認保險期間，了解產(chǎn)品屬性，根據(jù)自身的保障需求選擇購買相適應(yīng)的健康保險產(chǎn)品。

    按照有關(guān)規(guī)定，保險公司在銷售過程中應(yīng)當遵循最大誠信原則，向投保人闡明產(chǎn)品屬性，說明所購產(chǎn)品為短期健康保險產(chǎn)品，提示消費者可能面臨的無法續(xù)保風險，嚴禁以“保證續(xù)保”概念對消費者進行誤導(dǎo)宣傳。消費者在購買短期健康保險產(chǎn)品時，應(yīng)謹防此類誤導(dǎo)。

    實際上，4月22日，天津保監(jiān)局下發(fā)《加大對“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險監(jiān)管力度》（下稱“要求”），就市面上各類“百萬醫(yī)療險”的續(xù)保問題、核賠依據(jù)、落地服務(wù)等保險公司經(jīng)營過程中的核心問題提出三大要求。

    今年監(jiān)管之所以多次下發(fā)風險提示與今年以來各險企紛紛推出該類產(chǎn)品有關(guān)?！蹲C券日報》記者對保險公司官網(wǎng)及公開信息不完全統(tǒng)計顯示，截至昨日，共有超過20家保險公司推出了“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險，包括了中國人壽、中國平安、中國太保、中國太平、中國人保等多家上市險企。

    各險企紛紛搶占市場的背后，“百萬醫(yī)療險”的保額也是一路走高，從此前普遍的50萬元到100萬元，增至數(shù)百萬元，甚至千萬元級別?！蹲C券日報》記者近期注意到，有險企的“百萬醫(yī)療險”保額已提升至2000萬元。

    由于保費低、保障高等特性，“百萬醫(yī)療險”將保險杠桿效應(yīng)發(fā)揮到極致。因此，一經(jīng)推出便受到消費者歡迎，可謂叫好又叫座。由于這類產(chǎn)品多設(shè)置1萬元免賠額（社保報銷后超過1萬元的部分才報銷），保險公司也因此能將風險控制在一定范圍內(nèi)。正是由于有著上述諸多特性，自眾安保險首次推出后，各險企更是“一擁而入”。

    有險企精算人士對《證券日報》記者表示，就目前來看，其實“百萬醫(yī)療險”的利潤率并不是很高，但各險企不想因為這類產(chǎn)品的缺失而失去客戶和市場，因此紛紛推出這類產(chǎn)品。

    續(xù)保和免賠額是關(guān)鍵

    從目前市面上銷售的“百萬醫(yī)療險”來看，通常只需要花數(shù)百元就可以買到數(shù)十萬元甚至上百萬元的醫(yī)療保險，保險的杠桿比非常高。如果以100萬元保額計算、以30歲有社保的男性消費者為例，投保一份保障時間為一年的“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品也僅需300元左右。

    尤其是目前“百萬醫(yī)療險”對于住院期間發(fā)生的自費藥、進口藥、ICU病房費、手術(shù)費、護理費、門診腎透析等，多進行賠付，有些產(chǎn)品還是免賠額外100%報銷。有些產(chǎn)品則將投保人分為有無社保進行區(qū)分賠付。如有社保則在1萬元免賠額后進行100%賠付；如無社保則減去2萬元免賠額后賠付60%。

    正是因為諸多優(yōu)點，這類產(chǎn)品對于消費者頗有吸引力，特別是對于經(jīng)濟實力并不那么雄厚的20多歲年輕群體來說，社保之外再配置一款“百萬醫(yī)療險”作為補充，能解決相當一部分的疾病費用問題。

    不過，“百萬醫(yī)療險”雖然性價比很高，但并非沒有缺陷，最主要的缺陷是續(xù)保問題。對于保險期限僅為一年的醫(yī)療險來說，有無保證續(xù)保條款，差別很大。因為許多醫(yī)療費高昂的大病，其治療時間都超過一年，在確診后需要定期復(fù)診、理療等。有了保證續(xù)保條款，被保險人才能在生病之后享受多年的醫(yī)療費用保障；如果沒有保證續(xù)保條款，在被保險人某一年發(fā)生大病后，保險公司在次年可能會拒絕續(xù)保，這樣，后續(xù)的醫(yī)療費也將無法保障。

    但目前基本上所有的短期醫(yī)療險都不能保證續(xù)保。由于《健康保險管理辦法》規(guī)定，財險公司的短期健康保險是不能含有保障續(xù)保條款的，所以目前市場上在售的同類產(chǎn)品都不保證續(xù)保。

    除續(xù)保問題之外，免賠額也是“百萬醫(yī)療險”的一大核心關(guān)注點。據(jù)《證券日報》記者統(tǒng)計，目前極少數(shù)醫(yī)療險沒有免賠額之外，多數(shù)“百萬醫(yī)療險”設(shè)置了1萬元免賠額。

    慧擇保險網(wǎng)相關(guān)業(yè)務(wù)人員近期提供給本報記者的一組數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)我國衛(wèi)生部門每年的統(tǒng)計，2016年，全國二級公立醫(yī)院人均住院費用為5000多塊錢，三級公立醫(yī)院約為1.2萬元，總計人均住院費用為1.8萬元左右。

    “如果花費了1.8萬元的住院費用，社保按照70%的比例進行報銷，可以報銷將近1.3萬元，剩余5000多元需要自費，假設(shè)買了市面上一般的“百萬醫(yī)療險”，有1萬元的免賠額，那么消費者則得不到賠付。1萬元免賠額篩掉了大部分賠案”，慧擇保險相關(guān)業(yè)務(wù)人員表示。

    “百萬醫(yī)療險”受監(jiān)管關(guān)注

    市面上紛繁復(fù)雜“百萬醫(yī)療險”也引起了監(jiān)管的注意。除今天銀保監(jiān)會下發(fā)風險提示外，天津保監(jiān)局對保險公司銷售“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險提出了三大監(jiān)管要求。

    首先是在銷售環(huán)節(jié)，闡明產(chǎn)品屬性。必須向投保人明示產(chǎn)品本質(zhì)是短期醫(yī)療險，保險期間為1年，厘清“連續(xù)投保”和“保證續(xù)保”的區(qū)別，提示不可抗辯條款適用規(guī)則；必須明示產(chǎn)品存在停售或升級換代等“類停售”風險，可能導(dǎo)致全部或發(fā)生過賠付的投保人不能連續(xù)投保。

    其次是在核賠環(huán)節(jié)，明確核賠細則。通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。

    三是在理賠環(huán)節(jié)，提高專業(yè)能力。做好落地服務(wù)，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準度，做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權(quán)利，又要避免騙保騙賠。

    眾安健康險事業(yè)部產(chǎn)品總監(jiān)談騰躍分析，未來健康險將是中國保險業(yè)最具活力的市場，中端醫(yī)療險又是整個健康險領(lǐng)域發(fā)展最快、活力最大的一個業(yè)務(wù)條線。“2018年中端醫(yī)療險市場規(guī)模將達到200億元，2020年會進一步擴容，達到800億元。”