多家險(xiǎn)企賣保險(xiǎn)送權(quán)益卡遭監(jiān)管警示

    本報(bào)記者 冷翠華

    國家金融監(jiān)督管理總局湖北監(jiān)管局（以下簡(jiǎn)稱“湖北金融監(jiān)管局”）近日下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同外利益的提示函》，直指部分保險(xiǎn)公司在展業(yè)中向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的違規(guī)行為。

    事實(shí)上，此前已有多地監(jiān)管部門警示此類風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提供增值服務(wù)是監(jiān)管鼓勵(lì)的方向，但“保險(xiǎn)+”并非無邊界搭配，必須嚴(yán)守合規(guī)底線。

    嚴(yán)禁違規(guī)贈(zèng)送權(quán)益卡

    湖北金融監(jiān)管局表示，近期在監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一些保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”等權(quán)益卡，涉嫌給予投保人或被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同約定以外的利益。為規(guī)范市場(chǎng)秩序，防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，該局明確表示，嚴(yán)禁違規(guī)向保險(xiǎn)消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。

    “特藥”一般指治療罕見病、重大疾病的高費(fèi)用特效藥物，通常不在普通醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)或報(bào)銷比例很低。“CAR-T”則是一種新型癌癥免疫細(xì)胞治療方法，價(jià)格同樣很高。

    據(jù)介紹，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)和賠付責(zé)任，容易引發(fā)消費(fèi)者與第三方機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的糾紛。

    BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，保險(xiǎn)公司向醫(yī)藥服務(wù)公司等第三方采購“特藥卡”，其成本往往較低，卻以“動(dòng)輒幾十萬元保障額度”為噱頭，將贈(zèng)送權(quán)益卡作為拓客、留客手段，存在較大合規(guī)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

    一方面，第三方機(jī)構(gòu)并非持牌金融機(jī)構(gòu)，但權(quán)益卡設(shè)計(jì)與保險(xiǎn)產(chǎn)品高度相似：承諾在消費(fèi)者罹患特定疾病并需購藥或治療時(shí)兌現(xiàn)權(quán)益，實(shí)質(zhì)已接近保險(xiǎn)功能。另一方面，消費(fèi)者易將贈(zèng)送的權(quán)益卡視為保險(xiǎn)產(chǎn)品保障的延伸，誤以為保險(xiǎn)公司會(huì)兜底兌現(xiàn)；但此類權(quán)益并未寫入保險(xiǎn)合同，完全由第三方機(jī)構(gòu)提供。一旦第三方無法履約，極易引發(fā)多方糾紛。

    為此，湖北金融監(jiān)管局明確四項(xiàng)“嚴(yán)禁”：包括嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中向消費(fèi)者贈(zèng)送權(quán)益卡；嚴(yán)禁采購、儲(chǔ)備、分發(fā)權(quán)益卡用于邀約、促單、回訪；嚴(yán)禁在保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳、講解過程中，將權(quán)益卡與保險(xiǎn)公司掛鉤；嚴(yán)禁將權(quán)益卡所宣稱的特藥補(bǔ)貼、費(fèi)用報(bào)銷等功能與保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任混為一談，變相夸大保險(xiǎn)責(zé)任，欺騙保險(xiǎn)消費(fèi)者。

    須厘清服務(wù)邊界

    嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司贈(zèng)送權(quán)益卡，并非監(jiān)管部門禁止保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，而是要明確邊界。湖北金融監(jiān)管局表示：“鼓勵(lì)探索差異化經(jīng)營，提供符合監(jiān)管規(guī)定的健康管理服務(wù)。”

    “鼓勵(lì)各保險(xiǎn)公司在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，細(xì)分客戶需求，探索提供滿足不同人群需求的差異化服務(wù)舉措。要注意區(qū)分合法增值服務(wù)和違法違規(guī)給予保險(xiǎn)合同外利益之間的邊界，嚴(yán)守合規(guī)底線，嚴(yán)禁為客戶提供違反監(jiān)管規(guī)定的增值服務(wù)。”湖北金融監(jiān)管局表示。

    在實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司如何明確邊界，為消費(fèi)者提供合法的、真正實(shí)用的增值服務(wù)？李世同表示，相關(guān)服務(wù)必須嚴(yán)格依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》的規(guī)定，且必須是與保單本身直接相關(guān)的服務(wù)，不能是無關(guān)服務(wù)。

    某人身險(xiǎn)公司北京分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，在實(shí)務(wù)中，區(qū)分合法增值服務(wù)和違法違規(guī)給予保險(xiǎn)合同外利益之間的邊界，主要看三個(gè)層面。一是看合作模式。保險(xiǎn)公司提供的就醫(yī)綠通、健康管理等合法增值服務(wù)，通常是由保險(xiǎn)公司總公司與第三方機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，服務(wù)內(nèi)容會(huì)明確寫到保險(xiǎn)合同里。如果第三方機(jī)構(gòu)出問題，保險(xiǎn)公司要兜底，更換機(jī)構(gòu)繼續(xù)履行責(zé)任。這種形式被稱作“總對(duì)總”合作，保險(xiǎn)公司是責(zé)任的最終承擔(dān)方。

    二是看是否“合同化”。合法的增值服務(wù)要么在保險(xiǎn)合同條款中列明，要么單獨(dú)簽訂服務(wù)合同。比如《健康保險(xiǎn)管理辦法》就允許健康管理服務(wù)另行簽訂合同，寫入合同中的服務(wù)具有法律效力。

    三是看采購主體。這次被監(jiān)管叫停的權(quán)益卡，往往是保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)或個(gè)人向第三方機(jī)構(gòu)自行采購的，其產(chǎn)品條款模仿保險(xiǎn)但又不是保險(xiǎn)。

    簡(jiǎn)而言之，核心判斷標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)公司是否對(duì)服務(wù)持續(xù)履約承擔(dān)法律責(zé)任、是否將其納入合同管理。消費(fèi)者投保時(shí)也需仔細(xì)辨識(shí)，避免被“贈(zèng)送高保障權(quán)益卡”等營銷話術(shù)誤導(dǎo)。