醫(yī)療反腐升級 揭開巨額銷售費(fèi)用“畫皮”

    醫(yī)療行業(yè)反腐利劍出鞘！

    今年下半年以來，監(jiān)管層發(fā)布多份對醫(yī)藥購銷領(lǐng)域反腐的文件。按照部署，從今年7月至年末，重點(diǎn)將整治醫(yī)務(wù)人員收取回扣、藥企違規(guī)營銷等行為，目前新一輪醫(yī)療反腐行動(dòng)已進(jìn)入專項(xiàng)整治階段（8月至11月），更多醫(yī)藥賄賂等違規(guī)行為被揭開，相關(guān)案件“觸目驚心”。

    新型反腐手段在路上。前不久，最高人民法院與國家醫(yī)保局簽署《關(guān)于開展醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》。雙方將建立醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件定期通報(bào)制度，積極拓展醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件司法成果在醫(yī)藥價(jià)格和招采領(lǐng)域的運(yùn)用。此外，國家醫(yī)保局還要求各地于2020年底前建立并實(shí)施信用評價(jià)制度，在國家醫(yī)保局和相關(guān)部門的合作框架下，以醫(yī)藥商業(yè)賄賂等為切入點(diǎn)，依托醫(yī)藥集中采購市場，加大治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂力度。

    Wind數(shù)據(jù)顯示，去年353家A股藥企銷售費(fèi)用合計(jì)達(dá)2995億元，整體呈現(xiàn)走高態(tài)勢。巨額銷售費(fèi)用“畫皮”背后，隱含著何等乾坤？證券時(shí)報(bào)·e公司記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于商業(yè)賄賂現(xiàn)象的存在，一些藥企銷售費(fèi)用結(jié)構(gòu)中包含回扣部分，成為醫(yī)藥行業(yè)銷售費(fèi)用高企的原因之一。今年來，深滬交易所下發(fā)多份年報(bào)問詢函，要求公司說明銷售費(fèi)用占當(dāng)期營業(yè)收入比例較高的原因，以及是否存在商業(yè)賄賂或?yàn)樯虡I(yè)賄賂提供便利的情形。

    醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃專家史立臣分析，醫(yī)藥產(chǎn)品的嚴(yán)重同質(zhì)化，使得醫(yī)藥企業(yè)只能通過投入大量營銷費(fèi)用來拉升業(yè)績。他建議，治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂不能“九龍治水”，需要各部門形成合力。

    從15%到50%，

    小鏡片的回扣“三級跳”

    在近視低齡化的背景下，用于矯治和延緩近視的角膜塑形鏡，近年來在市場上“攻城略地”。小小的角膜塑形鏡片，究竟有多大回扣空間？中國裁判文書網(wǎng)近日披露的一份刑事裁定書給出了答案。

    2011年，陳某在擔(dān)任荊州市婦幼保健院眼科主任期間，經(jīng)過歐普康視荊州代理商章某的推薦，了解到“夢戴維”系列角膜塑形鏡片可以防控未成年人近視程度加深，雙方表示了合作意向。

    2013年4月，陳某等人與院領(lǐng)導(dǎo)一同前往歐普康視考察，并與歐普康視湖北大區(qū)銷售經(jīng)理張某達(dá)成合作意向。陳某代表眼科私自與張某口頭約定按銷售額15%的比例返利，并告知科室成員15%回扣款的發(fā)放方案。2013年6月至2014年5月，眼科共向張某購買角膜塑形鏡片56片，鏡片款12.19萬元，按照15%的比例收取現(xiàn)金回扣。

    2014年5月，眼科與張某合作到期后，經(jīng)歐普康視同意，改由荊州代理商章某與荊州市婦幼保健院眼科合作。章某找陳某談合作時(shí)被告知，“合作可以，但是回扣必須增加，至少要給30%的返點(diǎn)”。

    雙方最終達(dá)成口頭協(xié)議，章某憑借30%的回扣取代張某，成為眼科角膜塑形鏡片的供應(yīng)商。2014年6月至2014年12月間，眼科在章某處下單43片，鏡片款11.21萬元。陳某向眼科人員隱瞞了按30%比例收取回扣款的事實(shí)，將其中15%的回扣安排主治醫(yī)師謝某發(fā)放給科室成員，余下15%則由兩人均分。

    不過，就在兩位供應(yīng)商競爭期間，第三位供應(yīng)商黃某出現(xiàn)了。

    黃某事后的證詞顯示，2014年年中，陳某主動(dòng)致電黃某。“（陳某）問我能否供貨，我說可以，陳某又問我每片鏡片給眼科50%的回扣做不做得起，我考慮一下后答應(yīng)。”黃某說。角膜塑形鏡片的回扣，就這樣從30%又漲到了50%。

    2014年底，章某得知被人“撬墻腳”后找到陳某理論，這時(shí)才得知競爭對手將回扣提高到50%，無奈之下，她也只好按照50%返點(diǎn)。2015年1月至2017年6月間，眼科在章某處購買角膜塑形鏡片266片，鏡片款78萬元，獲得回扣款39萬元。最終，陳某因犯受賄罪獲刑三年六個(gè)月。

    以上述案例計(jì)算，每片角膜塑形鏡片的銷售價(jià)格近3000元，其中回扣款占了一半。另有研究報(bào)告顯示，2019年該角膜塑形鏡片的平均出廠價(jià)格為1216元，2019年之前的出廠價(jià)格則更低。在向醫(yī)院相關(guān)人員支付50%的回扣后，經(jīng)銷商仍然有利可圖。

    藥代揭露銷售潛規(guī)則

    肖陽（化名）是某知名醫(yī)療器械企業(yè)經(jīng)銷商，在醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)打拼15年。“現(xiàn)在回扣肯定還是要給。”肖陽向證券時(shí)報(bào)·e公司記者表示，一般情況下，醫(yī)療器械銷售需要有經(jīng)銷商，藥品則不需要經(jīng)銷商。“我們主要是給經(jīng)銷商下經(jīng)營指標(biāo)，并提供學(xué)術(shù)支持。經(jīng)銷商在低價(jià)拿貨后再給客戶回扣，不過這就是他們自己的事了，我們自己沒有風(fēng)險(xiǎn)。”肖陽此前從事過藥品銷售，“藥品銷售的模式還是像以前那樣，不在‘帶量采購’目錄中的藥品還是會(huì)有回扣。”

    就在今年5月，A股“醫(yī)藥一哥”恒瑞醫(yī)藥卷入浙江省麗水市中心醫(yī)院醫(yī)生受賄案件。

    判決書顯示，2014年至2019年，該院麻醉科主任雷某利用職務(wù)便利，在藥品、醫(yī)療器械及耗材的引進(jìn)和使用過程中，收受多家企業(yè)回扣674萬元，其中上交醫(yī)院近343萬元，個(gè)人留下331萬元。向雷某行賄的一方為恒瑞醫(yī)藥子公司江蘇新晨醫(yī)藥有限公司。2019年，恒瑞醫(yī)藥銷售費(fèi)用達(dá)到85億元，有媒體據(jù)上述案例質(zhì)疑恒瑞醫(yī)藥銷售費(fèi)用和其他現(xiàn)金支出的合理性。

    5月12日晚間，恒瑞醫(yī)藥發(fā)布澄清公告稱，上述事件是子公司員工個(gè)人行為，目前相關(guān)人員已離職，子公司責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)已被調(diào)離崗位。恒瑞醫(yī)藥同時(shí)強(qiáng)調(diào)，2019年公司銷售費(fèi)用率36.61%，在滬深股市醫(yī)藥制造業(yè)230多家公司（含原料藥公司）中，位列第85，處于行業(yè)居中水平。“公司2019年年報(bào)披露的銷售費(fèi)用主要包括公司產(chǎn)品的學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng)新藥專業(yè)化平臺建設(shè)等市場費(fèi)用、差旅費(fèi)以及股權(quán)激勵(lì)費(fèi)用等。”

    天眼查數(shù)據(jù)顯示，今年4月29日，江蘇新晨醫(yī)藥有限公司法定代表人由周云曙（恒瑞醫(yī)藥董事長）變更為劉傳光。該公司現(xiàn)已顯示為“注銷”狀態(tài)。

    近期，步長制藥也被曝光行賄案件。中國裁判文書網(wǎng)發(fā)布的一則刑事判決書顯示，2016年至2019年間，商水縣人民醫(yī)院原主治醫(yī)師王某，利用醫(yī)生處方權(quán)，通過為病人開處方藥品，收受陜西步長制藥有限公司廠商代表的藥品提成回扣款12.5萬元。涉案方陜西步長制藥有限公司即為步長制藥的全資子公司。

    中國裁判文書網(wǎng)今年8月披露的另外一起案件，則進(jìn)一步揭示出醫(yī)院里的回扣潛規(guī)則。2010年到2017年，醫(yī)療耗材經(jīng)銷商樊某養(yǎng)成了一個(gè)習(xí)慣：每年1、2月，他會(huì)前往蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，找到心血管科負(fù)責(zé)人陳建昌，告知今年可給所在科室回扣的具體數(shù)額。

    陳建昌在事后供述時(shí)表示：“我按我個(gè)人拿多少錢、徐衛(wèi)亭（副主任）拿多少錢、手術(shù)醫(yī)生拿多少錢、非手術(shù)醫(yī)生拿多少錢四塊來估算，并將估算情況寫在筆記本上。”

    幾天后，樊某就會(huì)按照陳建昌的分配方案，將錢送到陳建昌家所在的小區(qū)。過去幾年，樊某一共送給陳建昌個(gè)人322萬元，給科室非手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士279萬元。

    2014年，銷售人員張某多次找陳建昌，希望他能恢復(fù)在科室使用某款進(jìn)口心臟起搏器，但被陳建昌拒絕。張某隨后以父親的名義辦了一張銀行卡，卡里存了30多萬元。張某將附帶密碼的銀行卡送到陳建昌的辦公室。此后3年，張某先后14次打入該銀行卡共計(jì)131.13萬元。陳建昌此后利用職務(wù)之便，為該款心臟起搏器的銷售、使用給予了支持和幫助。

    商業(yè)賄賂推高銷售費(fèi)用

    對于醫(yī)藥商業(yè)賄賂產(chǎn)生的原因，醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃專家史立臣作了分析。從供給側(cè)看，醫(yī)藥產(chǎn)品嚴(yán)重同質(zhì)化，使得醫(yī)藥企業(yè)只能通過投入大量營銷費(fèi)用來拉升業(yè)績。“有號稱‘回扣鼻祖’的個(gè)別企業(yè)用大量回扣的方式來拉升業(yè)績，行業(yè)內(nèi)其他企業(yè)看到了，也大范圍學(xué)習(xí)。”在他看來，國內(nèi)很多所謂創(chuàng)新藥其實(shí)還是仿制藥，真正的創(chuàng)新藥極少，于是通過帶金銷售的方式與原研藥競爭，“即便是專利藥業(yè)，不進(jìn)行商業(yè)賄賂也可能會(huì)遭遇刁難”。

    從醫(yī)院端看，藥品進(jìn)入醫(yī)院要經(jīng)過主管院長、藥事委員會(huì)、藥劑科主任、科室主任，藥品使用要通過醫(yī)生，整個(gè)環(huán)節(jié)都需要溝通；此外，“醫(yī)生診療是免費(fèi)的，診療行為的價(jià)值未得到充分體現(xiàn)，導(dǎo)致部分醫(yī)生通過賣藥、開大檢查賺錢。”

    在醫(yī)藥這一行賄高發(fā)行業(yè)，藥企的“商業(yè)賄賂”行為一般通過費(fèi)用類科目入賬，且主要涉及“銷售費(fèi)用”科目。恒大研究院在2018年8月發(fā)布的《揭開中國藥企銷售費(fèi)用畸高之謎》文章中指出，2014年一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國藥企銷售費(fèi)用存在六大流向：公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人費(fèi)用、醫(yī)生回扣、醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用。

    近幾年，醫(yī)藥行業(yè)銷售費(fèi)用仍高居不下，一方面由銷售模式變革所致。在“兩票制”（即藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票）推行前，市場推廣、醫(yī)院開發(fā)等工作一般由經(jīng)銷商完成。“兩票制”實(shí)施后，由于配送商僅承擔(dān)配送服務(wù)，相關(guān)市場服務(wù)則需要藥企自身接管或外包給第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)。另一方面，藥企將藥品回扣等商業(yè)賄賂支出隱匿于“銷售費(fèi)用”中，進(jìn)一步推高該科目金額。

    “兩票制之后，藥企開給配送單位時(shí)開一次票，配送單位開給醫(yī)院又是一次，現(xiàn)在就這兩個(gè)開票環(huán)節(jié)。之前是有一些藥品經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表在中間給回扣之類的，倒票倒了好幾次才到醫(yī)院，這中間過票的風(fēng)險(xiǎn)就不在藥企身上，壓力沒那么大。”一家大型制藥企業(yè)的前財(cái)務(wù)人員向證券時(shí)報(bào)·e公司記者表示，“現(xiàn)在藥企生存壓力真的挺大，經(jīng)銷商生存空間壓縮了，就會(huì)想盡辦法從藥企拿錢。”根據(jù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則定義，銷售費(fèi)用是指企業(yè)在銷售商品和材料、提供勞務(wù)的過程中發(fā)生的各種費(fèi)用。對藥業(yè)來說，主要包括銷售部門職工薪酬、宣傳推廣及會(huì)務(wù)費(fèi)等明細(xì)科目，不同企業(yè)具體劃分有所區(qū)別。

    證券時(shí)報(bào)·e公司記者注意到，在藥企的銷售費(fèi)用構(gòu)成中，“學(xué)術(shù)推廣”類銷售費(fèi)用日漸成為賄賂高發(fā)區(qū)。

    “利用學(xué)術(shù)推廣費(fèi)、咨詢費(fèi)等違規(guī)營銷是行業(yè)通病，包括一些行業(yè)交流會(huì)。一些咨詢公司也在做這方面的研究，給企業(yè)提供一些方案，教你怎么運(yùn)作，怎么把這些費(fèi)用合理化。比如開咨詢費(fèi)，雙方協(xié)議擬一個(gè)假合同，再比如開會(huì)議費(fèi)，可以編造PPT、簽到表、現(xiàn)場照片。”前述藥企人士向記者表示，“雖然需要的材料挺多，但都是可以造假的。或者召集醫(yī)藥代表去酒店開個(gè)會(huì)，可能開會(huì)就半天，剩下的兩天做別的事，然后把發(fā)票金額開高點(diǎn)。”

    去年12月的一份《張某文、劉某寶受賄一審刑事判決書》顯示，某醫(yī)療器械代理公司于2014年至2016年上半年期間，前后四五次以學(xué)術(shù)推廣費(fèi)的名義給安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉某寶送錢，總計(jì)20萬元左右。據(jù)該公司法定代表人徐某證言：“所謂學(xué)術(shù)推廣費(fèi)只是一個(gè)說法，與學(xué)術(shù)活動(dòng)沒有任何關(guān)系。公司給予回扣就是想醫(yī)生在手術(shù)中多使用公司代理的產(chǎn)品，增加公司的銷售額，讓公司多賺錢。”

    前述角膜塑形鏡片回扣案例中，荊州市婦幼保健院眼科也曾與相關(guān)公司簽訂《單點(diǎn)銷售合同書》，合同中約定對方給予眼科“角膜塑形鏡有效片數(shù)×100元/片”的“學(xué)術(shù)費(fèi)用支持”，但眼科實(shí)際以銷售額的15%至50%比例獲取所謂“學(xué)術(shù)費(fèi)用”，遠(yuǎn)高于100元/片的標(biāo)準(zhǔn)。

    藥企研發(fā)費(fèi)用

    不及銷售費(fèi)用1/5

    目前醫(yī)藥領(lǐng)域銷售費(fèi)用具體如何？以A股醫(yī)藥生物板塊公司為例，Wind數(shù)據(jù)顯示，2019年，353家A股藥企銷售費(fèi)用合計(jì)約2995億元，同期研發(fā)費(fèi)用約499億元，不到銷售費(fèi)用總額的1/5。

    此外，2019年A股全部藥企的銷售費(fèi)用中位數(shù)為3.62億元。2017年、2018年，這一數(shù)據(jù)分別為2.10億元、2.90億元。近3年來，醫(yī)藥生物行業(yè)的銷售費(fèi)用整體增速顯著。

    具體到企業(yè)層面，2017年步長制藥以82.87億元銷售費(fèi)用居于A股藥企首位。2018年、2019年，上海醫(yī)藥連續(xù)兩年銷售費(fèi)用規(guī)模位居榜首，且突破百億元規(guī)模，分別達(dá)110.58億元、128.56億元。

    與收入的配比性方面，2019年，A股藥企的銷售費(fèi)用率（銷售費(fèi)用占營業(yè)收入比）中位數(shù)為22.09%。2017年、2018年這一數(shù)據(jù)分別為17.80%、21.02%。

    據(jù)證券時(shí)報(bào)·e公司記者統(tǒng)計(jì)，不含科創(chuàng)板未盈利藥企，2019年有82家藥企銷售費(fèi)用率超過40%，其中37家占比在50%以上。

    翰宇藥業(yè)2019年銷售費(fèi)用率最高，達(dá)到96.48%。由于公司當(dāng)期整體營收下降51.43%，在銷售費(fèi)用同比基本持平的基礎(chǔ)上，較2018年銷售費(fèi)用率（47.76%）大幅提升。不過，2020年上半年末，該公司銷售費(fèi)用率已降至約40%。

    此外，上海醫(yī)藥去年銷售費(fèi)用雖超過百億元，但其銷售費(fèi)用率僅為6.89%。上海醫(yī)藥為工商業(yè)一體發(fā)展的藥企，其中商業(yè)板塊貢獻(xiàn)主要營收，因此銷售費(fèi)用結(jié)構(gòu)相對合理。整體來看，制藥工業(yè)企業(yè)較醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的銷售費(fèi)用率普遍更高。

    “在目前醫(yī)藥政策變化、產(chǎn)品同質(zhì)化和醫(yī)藥行業(yè)強(qiáng)化競爭背景下，銷售費(fèi)用占比不超過40%，是相對合理的，整體調(diào)整空間也不會(huì)太大，但個(gè)別產(chǎn)品層面可能也有調(diào)整的機(jī)會(huì)和可能。”史立臣認(rèn)為。

    證券時(shí)報(bào)·e公司記者注意到，去年5月14日，財(cái)政部監(jiān)督評價(jià)局會(huì)同國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，共同隨機(jī)抽取77戶醫(yī)藥企業(yè)檢查名單，其中涉及復(fù)星醫(yī)藥、恒瑞醫(yī)藥、步長制藥等20余家上市公司。此后財(cái)政部又下發(fā)加急通知，宣布于2019年6月至7月開展“醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查工作”。

    為核實(shí)醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性，通知指出，應(yīng)對醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)開展“穿透式”監(jiān)管，延伸檢查關(guān)聯(lián)方企業(yè)和相關(guān)銷售、代理、廣告、咨詢等機(jī)構(gòu)，必要時(shí)可延伸檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此次檢查的重點(diǎn)還包括：是否存在按照采購藥品數(shù)量向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員銷售返點(diǎn)現(xiàn)象等。

    證券時(shí)報(bào)·e公司記者注意到，今年以來，交易所對于醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)占比較高的問題也極為關(guān)注，在向賽隆藥業(yè)、沃華醫(yī)藥、振東制藥、益盛藥業(yè)等公司下發(fā)的年報(bào)問詢函中，均要求公司說明銷售費(fèi)用占當(dāng)期營業(yè)收入比例較高的原因，以及是否存在商業(yè)賄賂或?yàn)樯虡I(yè)賄賂提供便利的情形。